ТИРОИДНИ    ХОРМОНИ

TSH (Тиреотропен Хормон) – Тиреотропният хормон (ТТХ, TSH) е гликопротеин, секретиран от клетки в предния дял на хипофизата. Биологичното действие на ТТХ е насочено към щитовидната жлеза, където той има морфологичен ефект (увеличение на масата на жлезата, дебита на кръвообращението и др.), функционален ефект (повлиява всички фази на синтез на щитовидните хормони като стимулира повишението им) и метаболитен ефект на ниво на тироидната клетка (усилва кислородната консумация, повишава използваемостта на глюкозата и т.н.).

Секрецията на ТТХ се регулира от 2 фактора: TRH (ТРХ, тиреотропен рилизинг/освобождаващ хормон) и тиреоидните (щитовидните) хормони: Трийодтиронин (Т3), Тироксин (Тетрайодтиронин, Т4). TRH се отделя от хипоталамуса и стимулира секрецията на ТТХ от хипофизата. Тиреоидни хормони – дори незначителните промени в нивата на свободните, т.е. несвързани с белтъци тиреоидни хормони в границите на нормата оказват влияние върху секрецията на ТТХ чрез механизма на обратната връзка (повишението в нивата на свободните тиреоидни хормони: fТ3,fТ4 – води до подтискане секрецията на ТТХ и обратно понижението в нивата на тироидните хормони стимулира секрецията на ТТХ).

ТТХ (TSH) e ценен показател за бърза оценка на функцията на щитовидната жлеза. Промените в нивата на ТТХ (TSH) могат да бъдат в посока: повишение (по-често) или понижение.

• ТТХ в референтен интервал с голяма вероятност изключва нарушение във функцията на жлезата;
• ТТХ в над горната референтна граница насочва към понижена функция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм). Вроденият хипотиреоидизъм се скринира при всички новородени в родилните домове чрез изследване на ТТХ. Придобитият хипотиреоидизъм, най-често се дължи на автоимунно заболяване (тиреоидит на Хашимото). Симптоми насочващи към това състояние са: отслабване на психическата и физическа дееспособност, повишена чувствителност към студ, суха и студена кожа, суха и чуплива коса, запек, груб и дрезгав глас, евентуално наддаване на тегло, менструални нарушения и инфертилитет и др. Хипотиреоидизмът при възрастни хора, протича често с много оскъдна симптоматика. Това изисква при непонасяне на студ, бавни движения и мисловен процес при възрастни хора, да се мисли за заболяването.
• ТТХ в под долната референтна граница насочва към повишена функция на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм). Най-често в резултат на Базедова болест (имуногенен хипертиреоидизъм) или възел със свръхпродукция на щитовидни хормони (автономен процес). Симптоми насочващи към това състояние са: гуша (70-90% от пациентите), дребен тремор (треперене) на ръцете, повишена нервност, безсъние, загуба на тегло (въпреки чувството на глад), сърцебиене, топла и влажна кожа, непоносимост към топлина, потене, косопад, увеличен брой дефекации, слабост на бедрената мускулатура, менструални нарушения и инфертилитет и др. Хипертиреоидизмът при възрастни хора, протича често с много оскъдна симптоматика, нерядко интерпретирана прогрешно като например „Туморна кахексия“. Това изисква при загуба на тегло, отпадналост, „старческа депресия“, сърдечна недостатъчност, неповлияваща се от лечение, ритъмни нарушения при възрастни хора да се мисли за заболяването.

ТТХ e ценен показател за проследяване на ефекта от провеждана терапия при заболяванията на щитовидната жлеза.

Отклонение от нормалните (референтни) стойности:

• Повишение – при понижена функция на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм);
• Понижение – при повишена функция на щитовидната жлеза (хипертиреоидизъм);

За оценка функцията на щитовидната жлеза (диференциране на субклиничните от изявените хипо – и хипертиреоидизъм) се изискват допълнително изследване на Хормони на щитовидната жлеза FT3 / FT4. За изясняване естеството на патологичния процес се изследват допълнително антитела: ТАТ, ТРО (МАТ), TSH рецепторни антитела.

Въпреки че липсва единно становище относно масовия скрининг за придобит хипотиреоидизъм, съществуват аргументи в подкрепа на активното му търсене в определени групи с повишен риск:

• При автоимунно заболяване, напр. захарен диабет тип 1;
• При пернициозна анемия;
• При родственици от първа линия с автоимунно тиреоидно заболяване;
• Анамнеза за радиационно въздействие в областта на щитовидната жлеза, включително и радиойодлечение по повод хипертиреоидизъм, както и лъчелечение на главата или шията по повод злокачествено заболяване;
• Данни за тиреоидно заболяване в миналото или хирургия на щитовидната жлеза;
• При патологична находка от изследване на щитовидната жлеза (физикално, ехографско или др.);
• При психично заболяване;
• Терапия с литий или амиодарон;
• При пациенти със следните заболявания или находки: надбъбречна недостатъчност, алопеция, неуточнена анемия, неуточнена сърдечна аритмия, промени в качествата на кожата, застойна сърдечна недостатъчност, констипация, деменция, ЗД тип 1, хиперхолестеролемия, артериална хипертония, отпадналост, слабост, миопатия, удължен QT-интервал, витилиго, наддаване на тегло, анамнеза за репродуктивни проблеми, аборти или преждевременни раждания.

Бременността води до промени във функцията на щитовидната жлеза. Обемът и нараства с ~10% при оптимален прием на йод и с ~20-40% при йоден недоимък. Нормалните промени във функцията на жлезата започват още в най-ранна бременност под въздействие на нарастващите нива на човешкия хорионгонадотропин (hCG) отделян от плацентата. Този хормон е подобен по структурата си на естествения стимулатор на жлезата: хипофизният тиреотропен хормон (ТТХ, TSH) и директно я стимулира. В резултат на това, общата продукция на хормоните на щитовидната жлеза: Т4 и Т3 нараства с ~20-50%. Заедно с това, нараства и дневната нужда от йод с ~50%. Нивата на TSH нормално намаляват, поради действащия регулаторен механизъм между щитовидната жлеза и хипофизата. Нивата на основния транспортен белтък за тиреоидните хормони (тироксин-свързващия глобулин, TBG) нарастват през 6-8 г.с. и остават високи до раждането.

Бременността е състояние с повишени изисквания към щитовидната жлеза. То може да доведе до отклонения във функцията и както по време на бременността, така и непосредствено след раждането. Това се наблюдава при жени с ограничен тиреоиден резерв, респ. неизявени до момента заболявания, както и при недостатъчен прием на йод.

Заболяванията на щитовидната жлеза не се подобряват по време на бремеността. Нещо повече – много важно е жените с такива заболявания да знаят, че е необходимо със съответно лечение жлезата да е нормализирала напълно функцията си, преди дори да планират бременност. Защото от една страна отклоненията във функцията на жлезата са една от причините за трудности при забременяването, а от друга могат да се отразят на протичането на бременността и развитието на плода.

Хормони на щитовидната жлеза FT3 / FT4

Тироидните хормони са: Т3 – трийодтиронин и Т4 – тетрайодтиронин, тироксин. Щитовидната жлеза секретира ежедневно (при възрастни с нормална функция) по около 90μg Т4 и около 8-10μg Т3. Предполага се че само трийодтиронинът (Т3) е активния хормон. Той се изгражда, както в резултат на секрецията от щитовидната жлеза, така и чрез периферно дейодиране на тироксин (основно). В кръвта тироидните хормони циркулират в свързана и свободна форма, като свободните им фракции са минимална част (под 0.4%) от общата концентрация. Свързаните форми (хормоните са свързани с белтъци – носители) възпрепятстват елиминирането на двата хормона чрез бъбреците и черния дроб, осигурявайки необходимото депо което чрез обратимо равновесие със свободните фракции осигурява необходимите количества активни (свободни) хормони за метаболитните нужди при определени условия. Биологично активни са свободните форми на хормоните Free T3 и Free T4.

При определяне на общата концентрация на хормоните в серума (т.е. общото количество свързани с белтъци и свободни хормони) възникват интерпретационни затруднения при промени в количествата на транспортните белтъци и при промени в свързването с белтъците. По тази причина по-сигурно е определянето на концентрацията на свободните хормони – свободен Т3 (FT3) и свободен Т4 (FT4).

Регулацията на щитовидната хормонална секреция е сложна: в хипоталамуса се отделя TRH (тиреотропен рилизинг/свобождаващ хормон), който повлиява синтеза и освобождаването на тиреотропен хормон (ТТХ; тиреостимулиращ хормон – TSH(Тиреотропен Хормон)) от предния дял на хипофизата; ТТХ стимулира чревната резорбция на йод, образуването на хормоните на щитовидната жлеза и отделянето на Т3 и Т4; нивата на щитовидните хормони по пътя на отрицателната обратна връзка регулират нивото на ТТХ (при високо ниво на щитовидните хормони, следва потискане секрецията на ТТХ и обратно при ниско ниво на щитовидните хормони следва стимулиране секрецията на ТТХ).

Хормоните на щитовидната жлеза (fT3, fT4) се изследват за да се изясни функционалното състояние на щитовидната жлеза:

• при установени отклонения в стойностите на тиреостимулиращия хормон (ТСХ/TSH), като това е най-честата причина за изследване на щитовидните хормони;
• при симптоми и признаци на хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм:

Симптоми при хипертиреоидизъм: повишена сърдечна честота; безпокойство; загуба на тегло; проблеми със съня; тремор на ръцете; мускулна слабост; диария (в някои случаи); чувствителност към светлина, смущения в зрението; подпухналост около очите, сухота, дразнене, а в някои случаи и изпъкване на очите;

Симптоми при хипотиреоидизъм: наддаване на тегло; суха кожа; констипация; усещане за студ; подпухнала кожа; косопад; умора; менструални нарушения;

• за диференциране на субклиничничните от изявените форми на хипо – и хипертиреоидизъм;
• за проследяване на ефекта от лечението при заболявания на щитовидната жлеза.

Отклонение от нормалните (референтни) стойности

Хормоните на щитовидната жлеза са от изключително важно значение. Без тях човек не може да живее. Те регулират почти всички обменни процеси в организма и ги поддържат в равновесие. В детска възраст, Т3 и Т4 осигуряват нормалния растеж и развитие, както и функциониране на нервната система, на органите на сърдечно – съдовата система, скелета и мускулите. Независимо от възрастта, хормоните на щитовидната жлеза влияят на енергийната, въглехидратната и мастната обмяна, на кръвообращението, стомашно – чревния тракт, на нервите, мускулите и психиката.

Хормоните на щитовидната жлеза участват в регулацията на метаболизма. Недостигът на тиреоидни хормони намалява изгарянето на мазнините. Ниското им ниво причинява и повишена склонност към оточност. Това обяснява повишението на теглото при пациенти с хипотиреоидизъм както и неповлияването от различни диети.

Тиреоидните хормони играят съществена роля в зачеването и износването на плода. Тиреоидната дисфункция както хипер – така и хипотиреоидизъм намалява шанса за забременяване и води до чести спонтанни аборти още в ранните фази на бременността. Особено важно е значението на тиреоидните хормони на майката за нормалното развитие на плода и особено за правилното формиране и развитие на неговата централна нервна система. Ето защо дори напълно здравите жени трябва да изследват хормоните на щитовидната жлеза още при планиране на бъдеща бременност.

Отклоненията в нивата на щитовидните хормони могат да бъдат в посока повишение или намаление. За пълната функционална характеристика на щитовидната жлеза е необходимо изследването на: FT3, FT4 и TSH. Типични констелации, отразяващи функционалното състояние на жлезата:

Еутиреоидизъм: TSH – в норма, fT4 – в норма, fT3 – в норма;

Хипотиреоидизъм: TSH – повишен, fT4 – понижен, fT3 – понижен;

Субклиничен хипотиреоидизъм: TSH – повишен, fT4 – в норма, fT3 – в норма;

Хипертиреоидизъм: TSH – понижен, fT4 – повишен, fT3 – повишен;

Субклиничен хипертиреоидизъм: TSH – понижен, fT4 – в норма, fT3 – в норма;

Т3 Хипертиреоидизъм: TSH – понижен, fT4 – в норма или понижен, fT3 – повишен;

Условия за взимане на материал, подготовка и манипулация:

Взема се венозна или капилярна кръв от която се отделя серум. За да бъде правилно отчетена стойността материала трябва да бъде взет сутрин на гладно в т.ч. без прием на кафе или медикаменти.

Приемът на някои медикаменти както и някои тежки заболявания могат да окажат влияние върху анализите:

Медикаменти: кортикостероиди, естроген, прогестерон или орални контрацептиви; антикоагуланти (предпазващи кръвта от съсирване) — аспирин, хепарин или варфарин; антиепилептични медикаменти като фенитоин и карбамазепин; медикаменти, повлияващи сърдечната дейност — например амиодарон или пропранолол; литий (използван при някои психични разстройства);

Заболявания: инфаркт; инфекция; травма; тежко чернодробно заболяване; бъбречна недостатъчност; след наскоро проведено рентгеново изследване при което е използвано контрастно вещество; бременност.

При прием на хормони на щитовидната жлеза като заместителна терапия, се препоръчва кръвната проба да се вземе преди приема на дневната доза от медикамента. Трябва да информирате Вашия лекар ако през последните 4-6 седмици сте провеждали изследвания, при които са били използвани радиоактивни вещества или контрастни вещества, съдържащи йод, тъй като тези субстанции биха повлияли резултатите на TSH.

TSH рецепторни антитела

Анти-TSH рецепторни антитела се изследват в следните случаи:

• за потвърждаване или изключване диагнозата автоимунен

хипертиреоидизъм (болест на Graves);

• за диференциална диагноза на болестта на Graves, от други форми на

хипертиреоидизъм тъй като подходите при лечението са различни;

• за мониториране на терапията при пациенти с болестта на Graves и предвиждането на повторно заболяване (рецидив), в тези случаи изследванито е важно помощно средство при контрола на болестта. Нивата на TSHR Ab показват тенденция за спадане по време на терапията на болестта на Graves с антитиреоидни медикаменти. Ниските нива или изчезването на TSHR Ab в хода на медикаментозното лечение, могат да са признак за ремисия на заболяването, поради което може да се обмисли прекратяване на терапията;
• за измерване на TSHR Ab през последния триместър на бременността.

Тъй като TSHR Ab са IgG-клас антитела те преминават през плацентата и могат да причинят неонатално тиреоидно заболяване. Затова измерването им по време на бременността при пациентки с болест на Graves е важно при оценка на риска от тиреоидно заболяване на новороденото.

Тиреоглобулин (hTG)

Tиреоглобулинът не се открива единствено във фоликулите на щитовидната жлеза, а и в серума на здрави хора. Факторите които потискат или стимулират функцията на щитовидната жлеза имат аналогичен ефект и по отношение тиреоглобулиновата синтеза и секреция.

Състояния протичащи с абнормно ниски стойности са: тотална аблация (отстраняване) на щитовидната жлеза (17-35 дни след операцията), вродена аплазия на жлезата или вродени дефекти в тироидната хормоносинтеза, включително и на самия тиреоглобулин, а също и при супресивно лечение с тиреоидни хормони.

Тъй като в пъпната вена на доносените еутиреоидни деца концентрацията на тиреоглобулина в серума е твърде висока, установяването на ниски стойности (най-често недоловими) при раждането се смята като важен показател за вроден хипотиреоидизъм и може да се използва като скринингов тест.

Повишени стойности на серумния тиреоглобулин от умерена степен (2 – 10 пъти над нормата) се установяват при бременност в ранния неонатален период (1 – 96 часа след раждането), при хроничен йоден недоимък (ендемична гуша), екзогенна стимулация с ТТХ, при болни с трофобластни тумори (наличие на хорионгонадотропини, стимулиращи щитовидната жлеза), при всички форми на хипертиреоидизъм и др.

Екстремно високи стойности на серумния тиреоглобулин (50 – 100 пъти над нормата) са характерни за метастазиралите тиреоидни карциноми от диференциран тип. Приема се, че ако след проведена тотална аблация на щитовидната жлеза стойностите на серумния тиреоглобулин се задържат високи и след 5-тата седмица, това е доказателство за наличие на метастази, дори ако такива не се установяват с рентгенологични и сцинтиграфски методи на изследване. Серумният тиреоглобулин е един от най-ранните диагностични маркери за напреднал или метастазирал тиреоиден карцином. При наличие на костни метастази нивото му в серума е значително по-високо от това при белодробни разсейки.

Паратхормон (  PTH )

Паратироидният хормон или паратхормон (ПТХ, PTH) е полипептид, който се секретира от околощитовидните жлези (паращитовидните жлези). Състои се от 84 аминокиселини. Активен е само пълноверижния (1-84 PTH ). Неактивен е „скъсения“ 7-84 PTH. Паратхормонът оказва влияние върху калциево-фосфорната обмяна в организма както и върху костното ремоделиране.

В организма концентрацията на общия Са и Са++ се поддържат в сравнително тесен диапазон. Това се дължи на фина регулация в която участват: ПТХ, Vit.D и метаболитите му, калцитонин, чрез три основни процеса: резорбция на Са в храносмилателния тракт, излъчване на Са през бъбрека, обмяна на Са в костите.

Изследването на паратхормон се провежда, за да се определи причината за нарушение в нивата на калций в кръвта.

Условия за взимане на материал, подготовка и манипулация

Взима се венозна или капилярна кръв от която се отделя серум. Сутрин до 11:00 ч. на гладно. Препоръчително е изследването да се извършва минимум 10 дни след последния прием на медикаменти или хранителни добавки съдържащи калций.

Отклонение от нормалните (референтни) стойности:

• Състоянията с повишен калций в 90% от случаите се дължат на повишена секреция на ПТХ – първичен хиперпаратиреоидизъм, в останалите случаи могат да се дължат на: злокачествени заболявания с метастази в костите, саркоидоза, интоксикация с Vit.D, свръхдози Vit.A, хипертиреоидизъм, болест на Адисон, имобилизация и др.
• Състоянията с понижен калций могат да се дължат на понижена секреция на ПТХ – хипопаратиреоидизъм или друго заболяване: дефицит на Vit.D, ХБН, чернодробна цироза, нефрозен синдром, остър панкреатит, някои лекарства, състояние след оперативно отстраняване и др.