ЛИПИДНА  ОБМЯНА

Липидите са разнородна група неразтворими във вода органични съединения. Основните липиди в кръвната плазма са мастни киселини, триглицериди, холестерол и фосфолипиди. Получаваните с храната липиди се означават като екзогенни. В тънките черва екзогенните липиди се емулгират от жлъчните соли и под въздействие на липолитичните ензими се разграждат, след което се всмукват от клетките на чревната лигавица. Там една част от екзогенните мастни киселини се ресинтезират в моно-, ди- и триглицериди, холестеролови и други естери и попадат в циркулацията, където се метаболизират, поемат от периферни тъкани или се отлагат в мастните депа. Другата по-голяма част екзогенни липиди се транспортира директно в черния дроб. От тях чернодробната клетка ресинтезира характерни за човешкия организъм ендогенни липиди (триглицериди, холестеролови естери, фосфолипиди, сфинголипиди и др.). Клетките в периферните тъкани са снабдени с необходимите ензими и също могат да синтезират холестерол, мастни киселини, фосфолипиди, триглицериди и други ендогенни липиди, съобразно нуждите си. В случай на повишени енергийни изисквания триглицеридите от мастните депа се мобилизират и свободните мастни киселини се транспортират до периферните тъкани за метаболизиране.

При този двупосочен обмен (от чревни клетки до черен дроб, периферни тъкани, мастни депа и обратно), значително количество неразтворими липиди трябва да бъде транспортирано във водната среда на кръвната плазма. Този транспорт става възможен след свързване на липидите със специфични белтъци (аполипопротеини) и образуване на специфични разтворими комплекси – липипротеини.

За клиниката транспортните форми и обмяната на липидите представлява интерес, защото увеличението им и променените съотношения на липопротеините са главни рискови фактори в патогенезата на атеросклерозата. Честотата на атеросклерозата е толкова голяма, че с право се нарича „епидемия на 20-я век“. В страните с високо ниво на социално-икономическо развитие двете нейни прогностично най-тежки локализации – коронарна и мозъчна, причиняват около 40% от общата смъртност. Освен това атеросклерозата води до преждевременно инвалидизиране на огромен брой работоспособни хора.

Генералният рисков фактор на атеросклерозата е повишеният кръвен холестерол. От значение е определянето не само на общия холестерол, но и разпределението му в отделните липопротеини. На базата на тяхната плътност и според подвижността им в електрофоретично поле липопротеините се разделят на 4 класа:

Хиломикрони – съдържат главно триглицериди резорбирани от храната. Тяхното съдържание се използва от черния дроб за синтез на други липопротеини. В кръвта се откриват до 8 часа, след последното нахранване, сутрин на гладно липсват. Този клас не е атерогенен – поради големината на частиците не е възможно преминаване през съдовата стена.

VLDL (Very Low Density Lipoprotein) – липопротеини с много ниска плътност. Те са транспортни носители на ендогеннте триглицериди и предшественици на LDL.

LDL (Low Density Lipoprotein) – липопротеини с ниска плътност. Този клас е носител на по-голямата част от кръвните липиди. В химическия му състав преобладава холестеролът. LDL се отличава с много висока атерогенност.

HDL (Hight Density Lipoprotein) – липопротеини с висока плътност. Този клас има като основна функция транспорта на холестерола от периферните тъкани към черния дроб и не е атерогенен. Обратно, високото съдържание на този клас липопротеини в кръвта се счита за антиатерогенен фактор и с основание се нарича „клас на дълголетието“.

Изследването на общия холестерол и липопротеините са обединени в общо изследване с най-важните показатели – HDL, LDL, и триглицеридите за по-голямо удобство на пациентите и поради медицинската необходимост от информация за разпределението на холестероловите фракции. Профила съдържа:

• Общ холестерол
• HDL-Холестерол
• LDL-Холестерол
• VLDL-Холестерол
• Триглицериди

Холестерол – общ ( Total Cholesterol ) – Тестът за общ холестерол се използва самостоятелно или като част от липидния профил, за да се предскаже рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания и да се вземат решения за това какво лечение може да бъде необходимо, ако има граничен или висок риск. Като част от липидния профил (който включва HDL-C, LDL-C и триглицериди), той може да се използва и за мониториране ефективността на провеждано лечение.

Тъй като високият холестерол се свързва с повишен риск от атеросклероза, сърдечно-съдови заболявания и техните усложнения, тестването на холестерола се счита за рутинна част от превантивното здравеопазване.

Резултатите от теста за холестерол и други компоненти на липидния профил се използват заедно с други известни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания за разработване на план за лечение и проследяване. Възможностите за лечение могат да включват промени в начина на живот, като хранителен режим, двигателна активност или медикаментозно понижаване на липидите.

Тестът за холестерол се препоръчва като скринингов тест за всички възрастни без рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания поне веднъж на всеки четири до шест години. Често се прави във връзка с рутинен физически преглед. Холестеролът се изследва на по-чести интервали (често няколко пъти годишно), когато човек има един или повече рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване.

Основните рискови фактори включват:

• Тютюнопушене;
• Наднормено тегло или затлъстяване;
• Нездравословна диета;
• Намалена физическа активност;
• Възраст (мъже >45 г., жени >55 г.);
• Високо кръвно налягане (хипертония);
• Фамилна анамнеза за преждевременно сърдечно-съдово заболяване (роднина на възраст <55 г. за мъже и <65 г. за жени);
• Наличие на сърдечно-съдово заболяване – прекаран инфаркт или инсулт;
• Диабет или преддиабет.

При деца и младежи скрининг за висок холестерол като част от липидния профил се препоръчва. Те трябва да бъдат тествани веднъж на възраст между 9 и 11 години, а след това отново на възраст между 17 и 21 години. По-ранен и по-чест скрининг с липиден профил се препоръчва за деца и младежи, които са с повишен риск от развитие на сърдечно-съдово заболяване като възрастни. Някои от рисковите фактори са подобни на тези при възрастни и включват фамилна анамнеза за сърдечни заболявания или здравословни проблеми като диабет, високо кръвно налягане или наднормено тегло. Препоръчват възрастни, приемащи статини, да провеждат липиден профил на гладно 4 до 12 седмици след започване на лечението и след това на всеки 3 до 12 месеца.

За възрастни, където тестването се извършва за скрининг на риска, резултатите от теста се групират в три категории риск:

• Холестерол: < 5.18 mmol/L, се счита за желателен и отразява нисък риск от сърдечно заболяване;
• Холестерол: от 5,18 до 6,18 mmol/L отразява умерен риск. Ако е тестван само холестерол, лекуващият лекар може да поръча липиден профил, за да види дали високият холестерол се дължи на количеството лош холестерол (висок LDL-C) или добър холестерол (висок HDL-C). В зависимост от резултатите от липидния профил (и други рискови фактори), ще бъде взето решение дали лечение, включително промени в начина на живот, е необходимо;
• Холестерол: >/= 6,22 mmol/L), се счита за висок риск. Уместно е изследване на липиден профил и подходящо лечение.

За деца и юноши:

• Холестерол: < 4.40 mmol/L) е препоръчителен.
• Холестерол: 4.40-5.16 mmol/L е граничен.
• Холестерол: >/= 5,17 mmol/L се счита за висок.

Холестерол-HDL (HDL-Cholesterol) – Функция на значителна част от тази фракция липопротеини е извличането на холестерол от тъканите и пренасянето му към черния дроб, където част от него се преработва в жлъчни киселини. При ниски стойности на HDL-холестерола е нарушена обмяната на липидите в серума. Нарушено е извличането на холестерол от тъканите и пренасянето му към черния дроб.

Приема се, че при стойности на HDL- холестерола в референтните граници, поради извличането на холестерол от тъканите е намален рискът от ранна исхемична сърдечна болест (отрицателен рисков маркер).

HDL-C може да бъде поръчан като част от липидния профил по време на профилактичен преглед. Препоръчва се всички възрастни без рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване (ССЗ) да се изследват на всеки четири до шест години. Като част от липидния профил, HDL-C може да бъде поръчан като проследяващ тест при високи стойности на общият холестерол или при наличие на един или повече рискови фактори за ССЗ.

Основните рискови фактори включват:

• Тютюнопушене;
• Наднормено тегло или затлъстяване;
• Нездравословна диета;
• Намалена физическа активност;
• Възраст (мъже >45 г., жени >55 г.);
• Високо кръвно налягане (хипертония);
• Фамилна анамнеза за преждевременно сърдечно-съдово заболяване (роднина на възраст <55 г. за мъже и <65 г. за жени);
• Наличие на сърдечно-съдово заболяване – прекаран инфаркт или инсулт;
• Диабет или преддиабет.

Референтни норми за възрастни:

• HDL-C: <1,0 mmol/L за мъже и <1,3 mmol/L за жени, се свързва с повишен риск от ССЗ, независимо от липсата на други рискови фактори, включително нивото на LDL-C.
• HDL-C: между 1.0-1.3 mmol/L при мъжете и между 1.3-1.5 mmol/L за жените се свързва със средния риск от ССЗ.
• HDL-C: >/= 1,55 mmol/L се свързва с нисък риск от ССЗ. Според препоръките на NCEP стойности на HDL-холестерола от този порядък са защитни и трябва да се третират като отрицателен рисков фактор. Въпреки това, някои скорошни проучвания показват, че високият HDL-C не във всички случаи е защитен.

Холестерол-LDL ( LDL-Cholesterol ) е съставна част на липопротеините с

ниска плътност. При нормална липидна обмяна се усвоява от тъканите и оползотворява там. Нарушеното усвояване на липопротеините с ниска плътност (LDL) е важен рисков фактор за развитието на ранна атеросклероза. Поради това търсенето на повишена серумна концентрация на LDL–холестерол е съществен етап в откриването на рискови контингенти. Това е т.н. „Лош холестерол“. Повишеното серумно ниво на LDL-холестерола насочва по-добре от това на общия холестерол към повишен риск от ранна исхемична сърдечна болест. Докато при определяне стойността на общия холестерол една хиперхолестеролемия може да се дължи на повишено ниво на HDL-холестерол и да няма клинично значение, то установяването на повишен LDL-холестерол е сериозно основание за провеждане на диетични и/или медикаментозни мерки особено при млади пациенти.

LDL-холестеролът се използва като част от липидния профил за прогнозиране на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и подпомага вземането на решения за необходимостта от лечение, в случаите на граничен или висок риск. Той може да се използва и за проследяване ефективността на провеждано лечение. LDL-C обикновено не се измерва директно, а се изчислява от резултатите на другите компоненти на липидния профил, включително общ холестерол, HDL-холестерол (HDL-C) и триглицериди. В повечето случаи формулата осигурява добра оценка на LDL-C, но тя става по-малко точна при повишени нива на триглицеридите (т.е. над 4.5 mmol/L). В този случай единственият начин за точно определяне на LDL-C е да се измери директно.

Нивата на LDL-C могат да бъдат изследвани като част от липидния профил при рутинна профилактика. Препоръчва се всички възрастни без рискови фактори за ССЗ да се изследват на всеки четири до шест години.

По-често изследване се препоръчва за хора, които имат един или повече основни рискови фактори за ССЗ, както и при повишени стойности на общия холестерол.

Основните рискови фактори за ССЗ, различни от висок LDL-C включват:

• Тютюнопушене;
• Наднормено тегло или затлъстяване;
• Нездравословна диета;
• Намалена физическа активност;
• Възраст (мъже >45 г., жени >55 г.);
• Високо кръвно налягане (хипертония);
• Фамилна анамнеза за преждевременно сърдечно-съдово заболяване (роднина на възраст <55 г. за мъже и <65 г. за жени);
• Наличие на сърдечно-съдово заболяване – прекаран инфаркт или инсулт;
• Диабет или преддиабет;
• Високият HDL-C > 1.55 mmol/L се счита за „отрицателен рисков фактор“ и неговото наличие позволява да се премахне един рисков фактор от общия брой.

Триглицериди (Triglyceride ) са естери на тривалентния алкохол глицерол. Поради слабата си разтворимост триглицеридите (също както и холестеролът и холестероловите естери) се срещат в серума изключително свързани в липопротеини. Кръвните изследвания за триглицериди обикновено са част от т.нар. липиден профил, който се използва за идентифициране на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания и за вземане на решения за необходимостта от лечение при граничен или висок риск. Като част от липидния профил, показателят може да се използва за наблюдение на пациенти с рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване, исхемична болест на сърцето или на лечение с понижаващи липидите/триглицеридите медикаменти.

Резултатите от липидния профил се тълкуват заедно с другите известни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания при разработване на план за лечение и проследяване.

Защо и кога се изследва?

Триглицеридите са естери на тривалентния алкохол глицерол. Поради слабата си разтворимост триглицеридите (също както и холестеролът и холестероловите естери) се срещат в серума изключително свързани в липопротеини.

Кръвните изследвания за триглицериди обикновено са част от т.нар. липиден профил, който се използва за идентифициране на риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания и за вземане на решения за необходимостта от лечение, при граничен или висок риск. Като част от липидния профил, показателят може да се използва за наблюдение на пациенти с рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване, исхемична болест на сърцето или на лечение с понижаващи липидите/триглицеридите медикаменти.

Резултатите от липидния профил се тълкуват заедно с другите известни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания при разработване на план за лечение и проследяване.

При здрави възрастни липиден профил, който включва изследване на триглицериди, се препоръчва на всеки 4 до 6 години за оценка на риска от сърдечно-съдово заболяване. По-често проследяване се препоръчва, когато са идентифицирали рискови фактори за сърдечно-съдово заболяване:

• Тютюнопушене;
• Наднормено тегло или затлъстяване;
• Нездравословна диета;
• Намалена физическа активност;
• Възраст (мъже на възраст =/>45 год. или жени на =/> 55 год.);
• Високо кръвно налягане (хипертония – кръвно налягане =/>140/90 или на терапия по повод хипертония);
• Фамилна обремененост със сърдечно-съдови заболявания;
• Съществуващо сърдечно-съдово заболяване или прекаран инфаркт на миокарда;
• Диабет или преддиабет.

За диабетици е особено важно да се измерват триглицеридите, тъй като те се повишават значително, когато нивата на кръвната захар не се контролират добре.

Скрининг за нарушения в липидния профил при подрастващи се препоръчва веднъж на възраст между 9 и 11 години, а след това отново на възраст между 17 и 21 години. По-ранно изследване и по-чести скрининги се препоръчва за деца и младежи, които са с повишен риск от развитие на сърдечно-съдово заболяване като възрастни. Някои от рисковите фактори са подобни на тези при възрастни и включват фамилна анамнеза за сърдечни заболявания или здравословни проблеми като диабет, високо кръвно налягане или наднормено тегло. Високорисковите деца трябва да бъдат тествани за първи път на възраст между 2 и 8 години според Американската академия по педиатрия. Деца на възраст под 2 години са твърде млади за да бъдат тествани.

Мониторинг на нивата на триглицеридите като част от липидния профил, следва да се провежда на редовни интервали, за да се оцени успеха на липидо-понижаващите промени в начина на живот (например диета и физически упражнения) или да се определи ефективността на провеждана лекарствена терапия.

Препоръките за мониторинг са:

• възрастни, приемащи статини, да изследват липиден профил на гладно 4 до 12 седмици след започване на лечението и след това на всеки 3 до 12 месеца за проследяване ефекта от терапията.