ИЗСЛЕДВАНЕ  НА ВЪГЛЕХИДРАТНАТА  ОБМЯНА

Кръвна захар – С понятието кръвна захар се означава съдържанието на глюкоза в кръвта. Глюкозата е главен източник на енергия за тъканите в организма и най-общ показател за състоянието на въглехидратната обмяна. Поддържането на нивото на кръвната захар в определени граници е много важно за правилното функциониране на всички органи и тъкани в човешкия организъм. Докато някои от тях – мастна тъкан, черен дроб, мускулни клетки могат да използват като източник на енергия освен глюкоза и други субстрати (напр. мастни киселини), то за други – червени кръвни клетки, централна нервна система и др. глюкозата е единствен източник на енергия. Клетките на мозъка не могат да синтезират глюкоза нито да я отлагат като резервна форма, поради което е необходимо нейното непрекъснато доставяне с кръвта. Това изисква постоянно ниво на кръвната захар, което не трябва да се понижава при повишено изразходване, нито да се повишава при увеличено доставяне на въглехидрати. Това поддържане нивото на кръвната захар в определени граници се осъществява от централната нервна система и особено нейните висши отдели в кората на главния мозък, от множество хормони, сред които основно място заема инсулина, отделян от панкреаса и други фактори. У здрави индивиди стойностите на кръвната захар на гладно са за венозна кръв от 3.8 до 6.1mmol/l, а за капилярна от 3.5 до 5.5mmol/l. Стойностите на кръвната захар се повишават 1-2 часа след приемане на храна. Много на брой са заболяванията при които кръвната захар може да бъде патологично повишена или понижена. С най-голяма честота и значимост сред тези заболявания е захарния диабет при който е налице трайно повишение на глюкозата над определените нормални стойности.

При стойности на кръвната захар около и леко над горната граница на нормата се прилага Орален Глюкозо Толерантен Тест ( ОГТТ ). Добре е преди провеждането му да има изследвана кръвната захар сутрин на гладно, за да се прецени дали стойностите на кръвната захар позволяват теста да бъде проведен.

При болни със захарен диабет за оценка на назначената терапия: било то само диета или диета в съчетание с медикаменти – таблетки или инсулин , се провежда кръвно-захарен профил (КЗП). Изследва се кръвната захар в различни часове на деня, указани от лекар, така че при някои от измерванията кръвната захар да е на гладно, а при други след хранене. По стойностите се съди за метаболитната компенсация на диабета, т.е. достигнати ли са онези прицелни стойности на кръвната захар, при които рискът от усложнения на захарния диабет е сведен до минимум.

Условия за взимане на кръв и подготовка на пациента:

Взема се Венозна или капилярна кръв, от която се отделя серум. За да бъде правилно отчетена стойността, материалът трябва да бъде взет сутрин, на гладно в т.ч. без прием на кафе със захар или мед.

Високите нива на кръвна захар може да се дължат на:

• Захарен диабет;
• Гестационен диабет;
• Поликистозен овариален синдром;
• Прием на някои медикаменти като кортикостероиди, ниацин, фенитоин, някои диуретици, медикаменти за високо кръвно налягане, медикаменти за лечение на СПИН;
• Силен стрес;
• Синдром на Cushing;
• Вродени заболявания – като кистична фиброза (муковисцидоза) или хемохроматоза;
• Акромегалия;
• Феохромоцитом.

Ниските нива на кръвна захар може да се дължат на:

• Прием на някои медикаменти като лекарства за лечение на диабет,
• Някои лекарства за лечение на високо кръвно налягане или депресия
• Цьолиакия – заболяване, което се характеризира с нарушение в резорбцията на хранителните вещества
• Болест на Addison
• Проблеми с щитовидната жлеза – хипотиреоидизъм
• Инсулином – тумор на зад стомашната жлеза
• Цироза на черния дроб

Кръвно-захарен профил е разбира многократно измерване на кръвната захар в определени часове на деня според възможностите, нуждите и желанието – в амбулаторни условия 3 или 4 – кратно.

Кръвно-захарен профил  се изследва като мониторинг на пациенти със захарен диабет и вземане правилни решения за лечение. Под контрол на кръвната захар при захарен диабет се разбира контрол на т.нар. гликемична тиада:

• Кръвна захар на гладно;
• Кръвна захар 2 часа след прием на храна (постпрандиална кръвна захар);
• Гликиран хемоглобин (HbA1c).

Кръвната захар на гладно отразява чернодробната глюкозна продукция и чувствителността на черния дроб към инсулин. В редица случаи тя се използва като единствен показател за гликемичен контрол, но това не е правилно, тъй като не отразява цялостния контрол на кръвната захар. Кръвната захар след прием на храна (постпрандиална кръвна захар) зависи от стойностите и преди храненето, глюкозния приток с храната, инсулиновата секреция и инсулиновата чувствителност на периферните тъкани. Според редица проучвания високите нива на кръвната захар след хранене са по-силен предиктор и независим рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност при захарен диабет в сравнение с кръвната захар на гладно. Счита се, че в постпрандиалната фаза настъпва неензимно гликиране на протеини, окислителен стрес, ендотелна дисфункция, повишена тромбогенеза, намалена фибринолиза и други неблагоприятни за съдовата стена събития, които потенцират атерогенезата и нейните усложнения. Ето защо постигането на адекватен контрол на постпрандиалната кръвна захар е от изключителна важност. КЗП се провежда по схема, препоръчана от лекува- щия лекар.

Методика за вземане на кръв за КЗП:

1. Първо вземане – сутрин 8 часа: сутрешна кръвна захар на гладно (до 9:00 ч.). Вземането на кръв да е предхождано от най-малко 8-часова хранителна пауза.
2. закуска 8:30 – 9:00 часа
3. Второ вземане в 12 часа: кръвна захар на гладно.
4. Обяд 12:30 – 13:00 часа
5. Трето вземане в 15 часа: кръвна захар 2 часа след хранене.

Препоръките за добър гликемичен контрол при небременни, възрастни лица на Международната диабетна федерация и Американската диабетна асоциация са:

• венозна плазмена глюкоза на гладно: 4.0 – 6.1 mmol/L;
• венозна постпрандиална плазмена глюкоза: под 7.8 mmol/L;

При използване на капилярна кръв трябва да се има предвид коригиращ фактор, тъй като нивото на глюкозата, измерено постпрандиално в капилярна кръв е с около 20-25% по-високо от измереното във венозна кръв. Стойностите на глюкозата на гладно в капилярна и венозна плазма са практически идентични (разлика от порядъка на 1-2%).

• капилярна плазмена глюкоза на гладно: 4.1 – 7.2 mmol/L;
• капилярна постпрандиална плазмена глюкоза: под 10.0 mmol/L;

Индивидуализиране на целите при определяне на терапията става като се вземат предвид: възраст на пациента и очаквана продължителност на живота, съпътстващи заболявания, давност на диабета, честота на хипогликемиите, индивидуални съображения на пациента, съществуващи сърдечно-съдови заболявания и напреднали микросъдови усложнения.

Цели на гликемичния контрол по време на бременност (гестационен диабет):

за жени без предварително съществуващ тип 1 или 2 диабет: на гладно ≤ 5.3 mmol/L; 1-час след хранене ≤ 7.8 mmol/L; 2-часа след хранене ≤ 6.7 mmol/L;

за жени с предварително съществуващ тип 1 или 2, които са бременни: на гладно, преди лягане и през нощта: 3.3 – 5.4 mmol/L; пикова постпрандиална глюкоза: 5.4 – 7.1 mmol/L; HbA1C: <6.0%;

Гликираният хемоглобин е златен стандарт за оценка на гликемичния контрол при хора със захарен диабет. Тестът за HbA1c показва колко добре Вашият диабет е бил компенсиран през последните 120 дни. Въпреки че може да има някои много високи или много ниски стойности на кръвната захар, HbA1c ще Ви даде представа за средния размер на глюкозата в кръвта през този период от време. Резултатът може да помогне на Вас и Вашия лекар да разберете дали мерките, които прилагате за контрол на диабета са достатъчни. Гликираният хемоглобин се използва за мониторинг на пациенти със захарен диабет и вземане правилни решения за лечение.

HbA1c е изследването, което е доказано, че в най-голяма степен корелира с развитието и прогресията на диабетната ретинопатия, нефропатия и невропатия. Показателят се изследва 4 пъти годишно, респ. през 2-4 месеца (при захарен диабет тип 1, при промяна в лечението или при недостигната желана гликемия) и най-малко 2 пъти годишно, респ. на 3-6 месеца (при захарен диабет тип 2 и при достигната желана гликемия).

Трябва да се отбележи, че контролът на захарния диабет не е само контрол на кръвната захар. Понастоящем се приема, че подходът към това заболяване трябва да е комплексен и трябва де се контролират всички съпътстващи заболяването рискови фактори – артериално налягане, липиден профил, бъбречна функция, телесно тегло, тютюнопушене.

Нива на HbA1c > 6.5 % са диагностични за захарен диабет тип 2 като трябва задължително да бъдат потвърдени с повторно изследване, с изключение на случаите, когато са налице явни симптоми на хипергликемия.

Условия за вземане на кръв и  подготовка на пациента:

Взема се пълна венозна или капилярна кръв в епруветка с антикоагулант K2 EDTA, сутрин на гладно.

Международната диабетна федерация препоръчва ниво на HbA1c<6.5% като критерий за добър гликемичен контрол. Европейската асоциация за изучаване на диабета и Американската диабетна асоциация препоръчват снижаване на HbA1c<7.0% при болшинството от от пациентите с цел намаляване на риска от микросъдови усложнения. По-ниско прицелно ниво на HbA1c (6.0-6.5%) се препоръчва при определени пациенти – с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде достигнато без значим риск от хипогликемии или други странични ефекти от терапията. По-високи прицелни стойности на HbA1c (7.5-8.0) са подходящи при пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, напреднали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които е трудно да се постигнат прицелните стойности, въпреки приложеното ефективно лечение и стриктно спазван режим.

Ако имате диабет и Вашият HbA1c е под целта от 6.5% (7.0%) това означава, че диабета Ви е добре контролиран. Ако Вашият HbA1c се повиши над 6.5% (7.0%), то Вие сте изложени на повишен риск от развитие на дългосрочни усложнения като очно заболяване, бъбречно заболяване или увреждане на нервите. В тези случаи следва да се обърнете към лекуващия Ви лекар и да се посъветвате с него за мерките, които могат да се приложат за постигане на по-добра компенсация.

Оценка на инсулинова резистентност /HOMA-IR/ е метод, използван за количествен израз на инсулиновата резистентност и бета-клетъчната функция. Важен механизъм за намаляване на нивото на кръвната захар е навлизането на глюкоза чрез инсулиновите рецептори във всички клетки и тъкани. Обикновено всяко увеличение на нивото на глюкозата в кръвта води до освобождаване на инсулин от бета-клетките на лангерхансовите острови на панкреаса. При нарушено разпознаване на инсулина от клетъчните рецептори, се стига до задържане на по-високи концентрации на глюкоза в кръвта, до увеличена синтеза на инсулин поради повишена необходимост за метаболизиране на глюкозата и състояние нарeчено инсулинова резистентност. Инсулиновата резистентност представлява важен патогенетичен механизъм при развитието на захарен диабет тип 2 и често се наблюдава години преди проявата на диабета в контекста на метаболитния синдром и всички последващи усложнения от него.

Освен това се установява редукция на инсулиновата чувствителност при жени с фертилни нарушения и поликистозен овариален синдром (PCOS). Инсулиновата резистентност представлява важна причина в патогенезата на PCOS. При млади жени IR може да е честа причина за стерилитет и нарушения в менструалния цикъл.

Оценка на инсулинова резистентност е подходящо да се прави при:

• пациенти с хипертония;
• наднормено тегло и абдоминално затлъстяване;
• хипергликемия на гладно;
• при уточняване на риска от развитие на захарен диабет тип 2.;
• дислипидемия, включваща увеличени триглицериди, и намален HDL-холестерол;
• пациентки със съмнение за поликистозен овариален синдром, нарушен ментструален цикъл и стерилитет.

Условия за вземане на кръв и  подготовка на пациента:

Кръв се взема сутрин до 9:00 часа на гладно.

Изследването се прави след 12 часово спиране на приемане на храна и всякакви напитки (не се отнася за вода).

Желателно е 72 часа да се избягва употреба на алкохол.

Не се прави изследването при пациенти на инсулинова терапия.

Наложително е да се съобщи за вида на приемани медикаменти.

Отклонение от нормалните (референтни) стойности

• Нормален HOMA-IR < 2.5
• Рискова зона 2.5-5.0
• Висока Инсулинова резистeнтност ( HOMA-IR ) >5.0